Главная

Пороки развития легких

Поражения легких при наследственных заболеваниях

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Болезни лёгких

 

 

 

Лечение бронхолегочных поражений при первичных иммунодефицитных состояниях

Авторы

 

Подходами к лечению первичных иммунодифицитных состояний могут считаться методы иммунокорригирующей терапии, которые целесообразно сгруппировать следующим образом:

  1. методы иммунореконструкции, т. е. воссоздания иммунной системы человека, имеющего ту или иную верифицированную форму иммунодифицитного состояния;
  2. методы заместительной терапии, т. е. восполнения дефектного звена иммунной системы;
  3. методы иммуномодуляции, т. е. целенаправленного воздействия на дефектные звенья иммунного ответа через многообразные механизмы регуляции специфических и поликлональных иммунных реакций.

Методы иммунореконструкции. Основным методом иммунореконструкции является трансплантация клеток костного мозга, полученного от донора, что в принципе может привести к стойкому, полному или частичному восстановлению иммунной системы.

Наиболее приемлема такая иммунокоррекция при формах первичных иммунодифицитных состояний, где собственная иммунная система реципиента изначально тотально и резко ослаблена при тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности, синдроме Вискотта - Олдрича, первичных иммунодифицитных состояний, которые не поддаются иммунотерапии другими методами, например хронической гранулематозной болезни. Однако перед трансплантацией костного мозга необходима интенсивная иммуносупрессивная подготовка (больные переносят тяжело).

Иммунореконструктивная терапия проводится в специализированных центрах. Успех трансплантации обеспечивается главным образом адекватным подбором донора.

Применение трансплантации костного мозга ограничено при лечении большинства больных с первичными иммунодифицитными состояниями, так как вероятность выживания больного (особенно взрослого), инфицированного многими штаммами патогенных микроорганизмов, в период так называемого кондиционирования (подготовка реципиента к трансплантации мощной иммуносуп-рессивной терапией) невелика. Основной причиной летального исхода являются интерстициальные пневмонии цитомегаловирусной или пневмоцистной этиологии.

Альтернативный источник полипотентных стволовых клеток кроветворения (клетки фетальной печени) используется для иммунореконструктивной терапии на стадии изучения.

Заместительая терапия. Наиболее известным и распространенным видом заместительной терапии у больных с различными формами недостаточности антител является введение препаратов иммуноглобулинов.

Методами выбора при заместительной терапии у больных с дефицитом антител являются внутримышечное и внутривенное введение препаратов. В силу своей биологической сбалансированности и высокоэффективной технологии изготовления эти препараты редко вызывают системные реакции.

Высокоэффективными препаратами, умножившими основные достоинства нативной плазмы, являются иммуноглобулины для внутривенного введения разных фирм. Применение этих препаратов исключает риск трансмиссии вирусов и в то же время позволяет добиться в кратчайшие сроки оптимального повышения концентрации основного класса иммуноглобулинов G.

У больных, у которых периодически возникают парааллергические реакции на введение плазмы или иммуноглобулинов, целесообразно проводить премедикацию антигистаминными препаратами.

Однако при повторных реакциях следует искать альтернативный препарат или альтернативный метод иммунокорригирующей терапии.

Иммуноглобулины и нативная плазма незаменимы при купировании бронхолегочных процессов у больных с дефицитами субклассов IgG, изолированной недостаточностью каких-либо специфических антител. Тяжелые бронхолегочные инфекции у больных с преимущественно клеточными иммунодифицитными состояниями (синдром Вискотта - Олдрича, атаксия - телеангиэктазия, хронический кожно-слизистый кандидоз и др.) также требуют дополнения лечения заместительной иммунотерапией, так как при этих формах иммунодифицитных состояний имеется количественная или качественная недостаточность антителогенеза.

Нормоиммуноглобулинемия на фоне тяжелого бактериального или бактериальновирусного заболевания, особенно хронического, не является противопоказанием к заместительной терапии одним из названных выше препаратов.

Показания к заместительной терапии основываются не только на формальном значении концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови, но и на соответствии уровня иммуноглобулинов клинической симптоматике, давности инфекционного процесса, тенденции в развитии локального очага инфекции.

Заместительная терапия дает положительный эффект и при заболеваниях бронхолегочной системы у больных с дефектами фагоцитоза. Вводимые антитела усиливают опсонизацию, уменьшают повреждающее действие цитотоксических субстанций на микро- и макрофаги, связывают открывающиеся антигенные детерминанты. Дозы и кратность введения препаратов заместительной терапии в таких случаях определяют индивидуально методом подбора.

Методы иммуномодулирующей терапии.

Используемые для лечения или профилактики бронхолегочных заболеваний у больных с первичными иммунодифицитными состояниями, базируются на применении иммунотропных фармакологических препаратов естественного (гуморальные факторы вилочковой железы, костного мозга, человеческий интерферон, нуклеинат натрия и подобные препараты) или синтетического (рекомбинантные интерфероны, синтетические тимопептиды, тимомиметики и др.) происхождения.

Основным источником для получения этих препаратов являются экстракты вилочковой железы крупного рогатого скота, так как иммунотропные олигопептиды этой железы не обладают выраженной видовой специфичностью.

Основными показаниями к назначению препаратов этой группы служат клинико-иммунологические признаки преимущественно клеточного иммунодефицита, т. е. наличие у больных инфекционного и других синдромов, ассоциированных с клеточными иммунодифицитными состояниями, а также лимфопении, снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение соотношения CD4/CD8 субпопуляций Т-клеток, снижение пролиферативного ответа на митогены, депрессия ГЧЗТ в кожных тестах с панелью антигенов и т. д.

Стандартных схем применения препаратов факторов вилочковой железы нет. При определении разовых доз ориентироваться на следующий расчет: 40 мкг т-активина и 0,05-0,2 мг тималина на 1 кг массы тела.

Курс иммунотерапии этими препаратами может быть кратким (1-2 инъекции в неделю) и многомесячным. Воздействие на течение и клинические проявления иммунодифицитных состояний может быть ярко выраженным, но выявляется не сразу (иногда отсрочка достигает нескольких месяцев). Лабораторный иммунокорригирующий  эффект обнаруживается не всегда. Он заметен, когда исходный уровень какого-либо показателя был достоверно снижен. Далеко не все формы первичных иммунодифицитных состояний можно корригировать тимическими факторами, что объясняется генетической детерминированностью большинства описанных форм Т-иммунодифицитных состояний.

Обострение клинических проявлений первичных иммунодифицитных состояний на фоне иммуномодулирующей терапии тимическими факторами  не следует расценивать как отрицательный результат и отменять этот вид терапии.

Фармакологический препарат костномозговых медиаторов иммунного ответа  миелопид (В-активин) - предназначен для коррекции преимущественно В-клеточных нарушений (стимулирует продукцию антител на пике иммунного ответа, мобилизуя популяцию «молчащих» клеток-антителопродуцентов, повышает исходно сниженные уровни В-лимфоцитов, стимулирует миелопоэз).

Миелопид можно вводить внутривенно, подкожно и внутрикостно. Разовая доза составляет 2-4 мг на 1 м2 поверхности тела. Препарат вводят 1 раз в сутки. Курс может состоять из 1-5 инъекций, выполняемых через день.

Препараты человеческого лейкоцитарного а-интерферона для парентерального применения (нативного - леикинферон и рекомбинантного - реаферон) обладают многими иммунобиологическими свойствами: индуцируют интерфероногенез, модулируют дифференцировку В-лимфоцитов, моноцитов и (или) макрофагов, активируют Т-лимфоциты, естественные киллеры и специфические киллеры.

Показаниями к назначению иммуномодуляторов этого вида больным с первичными иммунодифицитными состояниями являются клинические и (или) лабораторные признаки вирусных поражений бронхолегочной системы. В таких случаях препараты применяют не только парентерально, но и эндобронхиально.

Диапазон доз интерферонов для парентерального введения очень велик: от 15000 ЕД/кг при внутримышечном до 2 000 000 ЕД в сутки при внутривенном введении.

Курс интерферонотерапии может продолжаться от 7 до 14 дней при хорошей переносимости препаратов, в отсутствие наблюдающихся иногда признаков генерализации инфекционного процесса (как правило, вирусного) и при наличии клинического эффекта.

Натрия нуклеинат (натриевая соль рибонуклеиновой кислоты) стимулирует естественные факторы иммунитета, миграционную активность и совместные взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Хорошо переносится. Основными показаниями к применению препарата в качестве иммуномодулятора являются дефекты системы фагоцитоза и дисбаланс лимфоидного звена иммунной системы.

При первичных иммунодифицитных состояниях наиболее распространено назначение нуклеината натрия внутрь в суточной дозе от 0,2 до 1 г в 2-3 приема. Курс лечения должен быть не меньше 3 нед. и может быть пролонгирован до 12 мес.

Диуцифон - синтетический иммуномодулятор, индуцирующий накопление фактора роста Т-лимфоцитов, что определяет круг показаний к применению этого препарата. При лечении диуцифоном у части больных с первичными иммунодифицитными состояниями, сопровождающимися лимфопенией, снижением числа Т- и В-лимфоцитов, отрицательными кожными тестами ГЧЗТ, происходит нормализация этих показателей. При хронических бронхолегочных инфекциях у больных с первичными иммунодифицитными состояниями диуцифон способствует уменьшению частоты рецидивов и удлинению ремиссий.

Рекомендуемые дозы находятся в пределах 0,1-0,4 г в сутки. Суточную дозу делят на 2-3 части.

Опыт иммуномодулирующей терапии у больных с первичными иммунодифицитными состояниями свидетельствует о том, что она, за редким исключением, не позволяет корригировать главные патогенетические дефекты иммунного ответа. Главное ее назначение - активировать генетически сохранные звенья иммунной системы с целью компенсации («перекрытия») сохраняющегося дефекта, а при неполном выпадении определенной  иммунологической  функции создать наилучшие условия для проявления остаточной активности.

Клинической особенностью, общей для большинства иммуномодуляторов, является их способность активировать инфекционно-воспалительные заболевания, в частности и поражения бронхолегочной системы. Иммуномодуляторы наиболее эффективны при затяжном, рецидивирующем или хроническом течении бронхолегочных инфекционных процессов.

Иммунореконструктивная терапия является скорее методом радикальной профилактики, чем лечения инфекционного и других синдромов при первичных иммунодифицитных состояниях, и имеет существенные ограничения, то заместительная и иммуномодулирующая терапия должна входить в практику повседневной деятельности клинициста-иммунолога.

Помимо обязательного включения иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение больных с первичными иммунодифицитными состояниями, ведение больных с бронхолегочными поражениями на фоне иммунологической недостаточности требует выполнения ряда других условий.

Требуется создание и соблюдение режима разобщения. Ношение масок больными и персоналом, рациональная вентиляция с положительным давлением воздуха в палате (боксе), где находится больной, регулярная санобработка палат и облучение кварцевой лампой палат. Важна  санация инфекционных очагов в ЛОР-органах, так как бактериальные синуситы часто провоцируют и поддерживают воспалительный процесс в бронхолегочной системе.

Выбор противомикробных средств при лечении бронхолегочных заболеваний у больных с различными формами первичных иммунодифицитных состояний связано с характерностью микробного пейзажа. Для дефектов антителообразования и комбинированных форм иммунодифицитных состояний типична высокопатогенная мультирезистентная инкапсулированная микрофлора (золотистый стафилококк, стрептококк, пневмонии, палочка инфлюэнцы и др.), для тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности, как и для СПИДа, сопоставимого по тяжести течения с рядом форм первичных иммунодифицитных состояний, - малопатогенная оппортунистическая флора (М. avium листерии, кишечная палочка), а также инфицирование простейшими (Рпеumocystis carinii), грибами (чаще всего Candida albicans, вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпстайна - Барр) и др.

При антибактериальной терапии необходимо учитывать вероятность внутриклеточной локализации возбудителей.

Общими чертами противомикробной являются применение высоких доз и длительное антибактериальное лечение (от нескольких недель, вплоть до пожизненного назначения, как это делается при хронической гранулематозной болезни, а также некупирующихся вялотекущих бронхолегочных процессах у больных с тяжелыми комбинированными иммунодифицитными состояниями).

Аллергические и аутоиммунные поражения бронхолегочной системы у больных с первичными иммунодифицитными состояниями лечат общепринятыми методами.

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодифицитных состояниях представляют собой трудноразрешимую проблему терапии, особенно в тех случаях, когда легкие являются органом-мишенью для патогенной и условно-патогенной флоры, заселяющей организм ребенка и взрослого при дефектах механизмов распознавания, элиминации и специфического иммунологического контроля за антигенами внешней и внутренней среды.

Таким образом, в настоящее время выделяют 4 группы первичных дефектов иммунной системы: дефицит иммуноглобулинов, дефекты клеточного иммунитета, нарушения в системе фагоцитоза и комплемента. Эти заболевания различаются не только по локализации поражения иммунной системы, но и по характеру наследования и сопутствующим клиническим проявлениям. Объединяет их первичный и семейный характер заболевания. К настоящему времени накоплена определенная информация об изменениях легких при первичных иммунодефицитных состояниях, однако частота врожденных дефектов иммунной системы, особенно нарушений в системе комплемента, изучена мало. Недостаточно исследованы закономерности их наследования, вопросы клиники, диагностики и лечения. Необходимы дальнейшая оценка прогноза этих заболеваний, закономерностей их течения.

Болезни легких