Главная

Пороки развития легких

Поражения легких при наследственных заболеваниях

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Болезни лёгких

 

 

 

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Авторы

 

В основе первичных иммунодефицитов лежит генетически обусловленная неспособность организма реализовать какие-либо звенья иммунного ответа. Как правило, проявляются на ранних этапах постнатального периода (сразу после рождения), наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Выделяют специфические иммунодефициты, когда дефекты затрагивают специфические механизмы иммунитета (антителообразование и клеточные реакции) и неспецифические иммунодефициты, когда имеет место поражение фагоцитоза, системы комплемента. Расстройства иммунной системы могут затрагивать В- или Т-системы иммунитета. Возможна комбинированная иммунологическая недостаточность.

Все многообразие форм специфических иммунодефицитов разделено на три большие группы:

1. Комбинированные, с поражением клеточного (Т) и гуморального (В) звеньев иммунитета.

2. Иммунодефицитные состояния с преимущественным дефектом клеточного (Т) иммунитета.

3. Иммунодифицитные состояния с нарушением продукции антител; т.е. с дефицитом В-системы иммунитета.

P.M. Хаитов и др. (1991) выделяют пять основных типов нарушений иммунитета при врожденных иммунодефицитах:

  • комбинированные поражения клеточного и гуморального иммунитета, при которых имеется выраженный дефицит Т- и В-клеточного иммунитета;
  • при поражениях главным образом Т-клеточного звена иммунитета;
  • при нарушениях В-систем, иммунодефицитах, сопровождающихся агамма- или гипогаммаглобулинемией (чаще IgG или IgA) или при селективных иммунодефицитах разных субклассов IgG (как правило, IgG2 или IgG4);
  • при нарушениях системы комплемента;
  • при различных нарушениях функции нейтрофилов.

 В настоящее время насчитывается более 70 форм первичного иммунодефицита, причем каждая форма может иметь варианты или патология одних клеток сочетается с патологией других. 50% всех случаев первичного иммунодефицита представлены дефицитом иммуноглобулинов, 30% приходится на дефекты клеточного иммунитета, 18% - на наследственные нарушения фагоцитоза, 2% - на нарушения в системе комплемента.

Установлено, что основной причиной развития первичного иммунодефицита является дефект того или иного гена, из-за которого на определенной стадии может останавливаться процесс клеточной дифференцировки или возникает недостаток белка или фермента. Другие иммунодефицитые заболевания связаны с нарушением внутриутробного развития (синдром  Ди Джордже, как правило, развивается у детей, матери которых больны алкоголизмом). Какие конкретные биологические процессы участвуют в развитии первичных иммунодефицитных состояний, пока не ясно. Среди многочисленных причин, приводящих к развитию тяжелой острой или хронической патологии бронхолегочной системы, первичные (генетически-детерминированные или врожденные) дефекты иммунной системы занимают особое место.

Для легочных синдромов с дефектами иммунной системы характерны повышенная восприимчивость к инфекциям, которые плохо поддаются лечению, необычность  возбудителя, неожиданные или тяжелые осложнения, отсутствие бессимптомных ремиссий.

Патология нижних отделов респираторного тракта, обусловленная первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС), составляет около 3% в структуре хронических заболеваний бронхолегочной системы. Эта цифра ориентирует лишь на наиболее грубые и легко диагностируемые формы первичных иммунодифицитных состояний. На самом деле она более высока.

Являясь клинико-лабораторными синдромами, а не нозологическими формами, первичные иммунодифицитные состояния не имеют специфических клинических признаков и проявляются в виде симптомо-комплексов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, онкологического и др. Их можно считать клиническими «масками» иммунодифицитных состояний.

Имеются особенности наименования отдельных форм иммунодифицитных состояний. Одни из них именуются по главному лабораторному дефекту иммунной системы (агаммаглобулинемия, гипоиммуноглобулинемии, общая вариабельная иммунологическая недостаточность и т. д.), другие - по клиническим маркерам (атаксия - телеангиэктазия, хронический кожно-слизистый кандидоз и т. д.), третьи - по фамилии авторов, впервые описавших данную форму иммунодефицита (например, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Незелофа).

При первичных иммунодифицитных состояниях встречаются любые поражения бронхолегочной системы: острые и хронические бронхиты, бронхопневмонии, деструктивные пневмонии, плевриты, диффузный пневмосклероз, астматические бронхиты и бронхиальная астма (атонической, инфекционной или смешанной этиологии), интерстициальные пневмонии и другие клинические варианты заболеваний легких. Эти  заболевания при первичных иммунодифицитных состояниях могут быть изолированными или в сочетаниях. Ряд форм иммунодифицитных состояний приводит к типичным заболевания бронхолегочной системы, однако при большинстве первичных иммунодифицитных состояний предсказать развитие определенной нозологической формы поражения легких невозможно. Клинические проявления  (клинические «маски») при первичных иммунодифицитных состояниях - это результирующая всех составляющих понятия «иммунокомпетентность».

Системная патология иммунитета, имеющая место при первичных иммунодифицитных состояниях, лимитирует компенсаторные резервы, что находит отражение в тяжести, необратимости и плохом прогнозе бронхолегочных заболеваний при первичных иммунодифицитных состояниях.

Различные формы первичных иммунодифицитных состояний создают разную основу для развития сначала рецидивирующих, а затем хронических заболеваний бронхолегочной системы. Дефекты фагоцитоза (фагоцитарно-мононуклеарной системы) вызывают ту или иную дефектность в предъявлении антигена, ослабление медиаторного звена проведения сигнала индукции иммунного ответа лимфоидной иммунной системе, что так или иначе сказывается на его силе, темпе и специфичности. Дефекты лимфоидного иммунитета сами по себе приводят к неполноте или замедлению элиминации антигенов, что способствует хронизации антигенемии, вызывающей поликлональную активацию, специфические и неспецифические аутоиммунные и лимфопролиферативные реакции.    

В результате сложных взаимодействий различных регуляторных сигналов наступает глубокий дисбаланс иммунной системы, приводящий к ослаблению иммунокомпетентности, что способствует заселению организма человека необычными сочетаниями инфекционных агентов, в том числе и оппортунистическими.

Наибольшая тяжесть свойственны поражениям бронхолегочной системы при дефицитах антител и при комбинированных Т-В - формах первичных иммунодифицитных состояний, тогда как при других формах клиническая выраженность  менее значительна.

Первичные иммунодифицитные состояния клинически дебютируют в большинстве случаев в раннем детском возрасте; это их существенный признак, имеющий диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Бронхолегочная патология у детей с первичными иммунодифицитными состояниями формируется  постепенно. Первые респираторные заболевания регистрируются  на 1-2-м году жизни, в виде повторяющихся ОРВИ, которые осложняются бронхитами и пневмониями. Такой ребенок долго расценивается как «ослабленный». Формирование хронического бронхолегочного процесса у него идет незаметно. Указания в анамнезе на клинический эффект иммунотерапевтических средств (чаще всего гамма-глобулинов или плазмы) при бронхолегочных заболеваниях являются косвенным свидетельством иммунодефицитной основы инфекционной патологии.

Формы иммунодифицитных состояний, обнаруживаемые у взрослых с длительным анамнезом рецидивирующих и хронических инфекционных заболеваний, почти всегда являются первичными.

Важным  в диагностике первичных иммунодифицитных состояний независимо от возраста является фактор политопности инфекционного синдрома. При всех формах иммунодифицитных состояний с основным компонентом  бронхолегочной патологии, имеется хотя бы еще один очаг рецидивирующей или хронической инфекции. Наиболее часто это гнойный двусторонний синусит, отит, гнойные инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки, гнойные лимфадениты, бактериальные поражения слизистых оболочек (конъюнктивы, желудочно-кишечного, мочеполового трактов). Сепсис, гнойный менингит и другие генерализованные бактериальные инфекции не характерны для больных с первичными иммунодифицитными состояниями, за исключением, видимо, детей первых 2 лет жизни.

Инфекционно-воспалительные поражения легких могут встречаться при большинстве форм лимфоидных иммунодифицитных состояний. Аллергическая патология присуща селективному дефициту IgA тесно ассоциируемому с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.  Клинические формы и течение аллергических заболеваний  не отличаются от проявлений этих же заболеваний у больных без иммунодифицитных состояний, как у взрослых, так и у детей.

Аутоиммунные поражения легких при первичных иммунодифицитных состояниях являются редкостью.

Частота онкологических заболеваний среди больных с первичными иммунодифицитными состояниями в сотни и тысячи раз превышает таковую в популяции. Наиболее подвержены онкопатологии больные с такими сложными формами иммунодифицитных состояний, как атаксия - телеангиэктазия, синдром Вискотта -Олдрича, общая вариабельная иммунологическая недостаточность. Онкопатология при этих и других первичных иммунодифицитных состояниях имеет выраженный тропизм к лимфоидной ткани и проявляется в детском возрасте.

Одна из наиболее сложных для диагностики форм первичной иммунологической недостаточности - иммунодифицитные состояния с поздним началом. Позднее начало характерно для общего вариабельного иммунодифицитного состояния. Природа этого явления не изучена.

Тяжесть течения бронхолегочных заболеваний, их рецидивирующий и прогрессирующий характер, сопутствующие заболевания, резистентность инфекционного процесса к общепринятой терапии и клинический эффект иммунотерапии должны навести врача на мысль об иммунопатологической основе подобных инфекционных процессов.

Изложение бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых с первичными иммунодифицитными состояниями основано на принципах их группировки, принятых ВОЗ. Диагностика отдельных форм иммунодифицитных состояний проводится на основании иммунологического обследования, генетического анамнеза и сведений о патогенетических механизмах отдельных форм первичных иммунодифицитных состояний.

Болезни легких