Главная

Пороки развития легких

Поражения легких при наследственных заболеваниях

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Болезни лёгких

 

 

 

Поражение легких при наследственном дефиците альфа1-ингибитора протеаз

Авторы

 

Наследственный дефицит альфа1-ингибитора протеаз  представляет собой врожденную ферментопатию, характеризующуюся преимущественным поражением респираторного отдела легочной ткани в виде рано развивающейся первичной эмфиземы (син.: юношеская эмфизема легких).

Патогенез. Ингибиторы протеаз представляют собой белки, обладающие свойством инактивировать протеолитические ферменты эндогенного и экзогенного происхождения. Различают 7 ингибиторов протеолиза плазмы крови. Первое место среди них по количеству и значимости занимает альфа1-ингибитор протеаз, локализованный в альфа1-глобулиновой фракции и составляющий 75% общего ее количества.

Основная функция альфа1-ингибитора протеаз в организме направлена на инактивацию эластазы и коллагеназы нейтрофилов.

Содержание альфа1-ингибитора протеаз  в сыворотке крови коррелирует с характером носительства гена дефицита. При гомозиготных состояниях его количество в сыворотке крови составляет менее 30% нормы, при гетерозиготных - около 50-30% нормы.

При недостаточности альфа1-ингибитора протеаз в легких и других тканях повышается концентрация эластазы и коллагеназы, секретируемых нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. Основную роль в разрушении соединительнотканных структур легкого играет нейтрофильная эластаза, и нейтрофилы, по всей вероятности, имеют наибольшее значение в возникновении эмфиземы.

В условиях бактериальной и вирусной инфекции концентрация неактивируемой эластазы в легочной ткани может возрастать за счет ее выделения разрушающимися микроорганизмами, так и в результате увеличения числа нейтрофилов в воспалительном очаге, что способствует усиленному разрушению соединительнотканных структур легкого.

Лица с гетерозиготными формами дефицита альфа1-ингибитора протеаз оказываются  чувствительными к вредному воздействию экзогенных факторов по сравнению с нормальной популяцией, хотя гетерозиготное носительство  не обязательно приводит к возникновению выраженной эмфиземы легких.

Дефицит альфа1-ингибитора протеаз может способствовать развитию и других легочных заболеваний: обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхоэктазий. Существует отчетливая зависимость так называемого синдрома «вялого легкого» (flaccid lung) от дефицита альфа1-ингибитора протеаз, что выражается в повышении податливости (комплайенса) легких, определяемой при исследовании механики дыхания, без выраженных клинических проявлений.

Клиническая картина. Выраженные проявления дефицита альфа1-ингибитора протеаз, связанные с гомозиготным носительством соответствующего гена, обычно формируются к 30-35 годам, хотя во многих случаях те или иные проявления легочной патологии (например, частые респираторные инфекции) отмечаются уже в детском возрасте. Наиболее часто встречающиеся признаки заболевания связаны с развивающейся в относительно молодом возрасте прогрессирующей эмфиземой легких.

Жалобы: одышка, возникающая вначале при значительных, а затем при все более уменьшающихся физических нагрузках, постепенное снижение массы тела, кашель отсутствует или сухой и выражен незначительно, реже отделяется скудная слизистая мокрота.

Анамнез: больной в детстве часто страдал респираторными инфекциями, в ряде случаев можно установить  сходную легочную патологию у родных и двоюродных братьев (сестер), дядей, теток и т. д.

При осмотре: у большей части больных с выраженной юношеской эмфиземой отмечаются астеническое телосложение, снижение массы тела, в той или иной степени выраженный кифоз, бочкообразная форма грудной клетки, подушкообразное выбухание надключичных ямок, при небольшой физической нагрузке, а иногда и в покое больные делают выдох при сомкнутых губах, надувая при этом щеки. Этим маневром они инстинктивно повышают внутрибронхиальное давление, препятствующее экспираторному коллапсу бронхов. Цианоз наблюдается лишь в наиболее далеко зашедших случаях.

Физикальное обследование: определяется коробочный звук, уменьшение границ сердечной тупости или же полное ее исчезновение, низкое расположение и уменьшенная подвижность нижних границ легких. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, иногда с удлиненным выдохом. Над большими эмфизематозными пузырями дыхательные шумы могут не определяться. Тоны сердца ослаблены. При пальпации живота нередко удается определить безболезненный мягкий край смещенной книзу печени.

Рентгенологически обнаруживается увеличение прозрачности легочных полей в нижних отделах легких, где нередко формируются гигантские буллы, и легочный рисунок отсутствует полностью («исчезающее», «сверхпрозрачное» легкое). Диафрагма обычно уплощена, стоит низко, подвижность ее резко ограничена. Сердечная тень небольших размеров, каплевидная. Легочные корни не расширены или же расширены умеренно, поскольку легочная гипертензия нетипична для первичной эмфиземы легких. Очаги буллезной эмфиземы или гигантские буллы лучше всего идентифицируются методом КТ.

Исследование функции внешнего дыхания: увеличение остаточного обьёма лёгких за счет увеличения общего их объема и снижения жизненной ёмкости лёгких, уменьшенная емкость вдоха сочетается с почти полным исчезновением резервного объема выдоха, форсированный выдох за 1 сек и индекс Тиффно резко снижаются, на кривой поток - объем отмечаются снижение пиковой скорости форсированного выдоха, «перелом» кривой в пределах первой четверти жизненной ёмкости лёгких и низкие значения мгновенных скоростей выдоха при 25, 50 и 75% жизненной ёмкости лёгких, что свидетельствует о клапанном механизме бронхиальной обструкции. Характерным признаком является снижение диффузионной ёмкости лёгких.

Главными диагностическими критериями проявляющейся врожденной недостаточности альфа1-ингибитора протеаз  следует считать:

1) прогрессирующую одышку у лиц молодого или среднего возраста, сочетающуюся с клиническими, рентгенологическими и функциональными признаками эмфиземы легких;          

2) стойкое снижение содержания альфа1-ингибитора протеаз  в сыворотке крови больных. Наиболее доступны косвенные методы, основанные на определении антипротеазной активности сыворотки крови.

Лечение. Заместительная терапия может осуществляться путем внутривенного введения нативного альфа1-ингибитора протеаз. Значительно менее эффективными, хотя и более доступными, представляются повторные вливания нативной человеческой плазмы.

Некоторые авторы рекомендуют использование хорошо известных средств, подавляющих протеолиз. В частности, предложено проведение повторных внутривенных вливаний контрикала (20 000 ЕД) или гордокса (100 000 ЕД), растворенных в 200мл изотонического раствора хлорида натрия; на курс 10-15 вливаний. С этой же целью применяют 5% раствор е-аминокапроновой кислоты по 100 мл или 3% раствор амбена по 3 мл внутривенно 2 раза в сутки в течение 6-8 дней. Более эффективны высокомолекулярные синтетические ингибиторы эластазы, в частности хлорметилкетоны. Определенное значение, по всей вероятности, имеет применение антиоксидантов.

Профилактика. Теоретически носительство гена дефицита или выраженное снижение содержания альфа1-ингибитора протеаз в сыворотке крови у обоих супругов следует считать противопоказанием к деторождению. С целью ранней диагностики и своевременного осуществления вторичной профилактики рекомендуется определять содержание альфа1-ингибитора протеаз у всех детей и юношей, страдающих рецидивирующими респираторными заболеваниями. Лицам с установленным диагнозом, а также членам семей больных категорически противопоказано курение, а также работа в условиях загрязненного воздуха. Противопоказана вакцинация против гриппа резко ухудшающего течение эмфиземы.

Прогноз. Ранняя диагностика и своевременное проведение мер вторичной профилактики и лечения позволяют рассчитывать на существенное продление жизни больных.

Болезни легких