Главная

Пороки развития легких

Поражения легких при наследственных заболеваниях

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Болезни лёгких

 

 

 

Диагностика хронического бронхита

 

Путов Н.В.
Руководство по пульмонологии

 

Диагностика хронического бронхита на первоначальном этапе исследования не сложна. Она строится на оценке анамнеза, наличии трех основных симптомов — кашля, мокроты и одышки, а также характера дыхания, хрипов, их тембра и т. п. и исключении других заболеваний, которые могут протекать с указанными выше признаками (туберкулез, бронхоэктазы, рак бронха и др.). Данные лабораторного исследования используются в основном для уточнения фазы активности воспалительного процесса, формы заболевания и дифференциального диагноза.

Диагностика фазы заболевания практически сводится к оценке степени активности воспалительного процесса в бронхах. Показатели клинического анализа крови и СОЭ при катаральном воспалении слизистой оболочки бронхов изменяются редко, чаще при гнойном, когда появляются умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью СОЭ уменьшается из-за эритроцитоза и дыхательного ацидоза, ее повышение до 12-15 мм/ч у них следует расценивать как показатель активности воспаления. Сравнительно большую диагностическую информативность имеют биохимические тесты: определение общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови.

В диагностике характера и степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов существенно помогает исследование мокроты. Особое значение имеет цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии. При выраженном обострении воспаления характер секрета гнойный или слизисто-гнойный, в цитограммах бронхиального содержимого на фоне массы нейтрофильных лейкоцитов (97,4-85,6 %) скудно представлены дистрофически измененные клетки бронхиального эпителия и единичные макрофаги. При умеренно выраженном воспалении, наряду с нейтрофильными лейкоцитами (75,7%), в содержимом бронхов находят значительное количество слизи, макрофагов и клеток бронхиального эпителия. При слабо выраженном воспалении секрет преимущественно слизистый; преобладают слущенные клетки эпителия бронхов, нейтрофилов и макрофагов мало (соответственно 52,3-37,5% и 26,7-31,1%). Установлена определенная связь между активностью воспалительного процесса и физическими свойствами мокроты (вязкость, эластичность).

Данные бронхоскопического исследования, подтверждают наличие и уточняют характер воспалительного процесса в легких, позволяют выявить функциональные нарушения трахеобронхиального дерева. Характерным эндоскопическим симптомом хронического бронхита является наличие катарального эндобронхита, проявляющегося гиперемией, скоплением слизистого секрета, часто в сочетании с утолщением слизистой оболочки. Гнойный эндобронхит наблюдается сравнительно редко (14%). Эндоскопические признаки воспалительного процесса, как правило, имеют диффузную распространенность, что согласуется с диффузным характером изменений в бронхиальном дереве при хроническом бронхите.

Частота выявления признаков эндобронхита, отражающая возможности бронхоскопии в диагностике хронического бронхита, возрастает с 0,52 в фазе ремиссии до 0,9-1,0 в фазах вялотекущего и остро текущего обострения. Таким образом, бронхоскопическое исследование менее информативно в фазе ремиссии заболевания, но позволяет диагностировать воспалительные изменения бронхов практически у всех больных в фазе обострения хронического бронхита. Вместе с тем, в фазе ремиссии приблизительно у половины больных наблюдаются признаки катарального эндобронхита, свидетельствующие о тенденции воспалительного процесса в бронхах к латентному течению. Биопсия бронхов имеет вспомогательное значение в диагностике, и ее применение можно рекомендовать только при подозрении на опухоль или с целью дифференциации с другими заболеваниями.

Бронхоскопическое исследование играет ведущую роль в выявлении экспираторного коллапса (дискинезии) трахеи и крупных бронхов, проявляющегося увеличением дыхательной подвижности и экспираторным сужением воздухоносных путей. Наиболее важное клиническое значение имеет диагностика III степени дискинезии, при которой бронхоскопически наблюдаются характерное сужение просветов трахеи и главных бронхов и полное смыкание их стенок при форсированном дыхании и кашле. Дискинезия трахеи и главных бронхов III степени оказывает неблагоприятное влияние на течение воспалительного процесса в бронхах, нарушает эффективность откашливания мокроты, предрасполагает к развитию гнойного воспаления и усилению обструктивных нарушений вентиляции. У данной группы больных необходимо учитывать возможность хирургической коррекции путем пластики мембранозной стенки трахеи и главных бронхов.

Определенное диагностическое значение при хроническом бронхите имеет рентгенологическое исследование больного. У большинства больных с неосложненным хроническим бронхитом на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев выявляется сетчатая деформация легочного рисунка, которая часто сочетается с другими признаками дистального бронхита. Томореспираторная проба выявляет у больных обструктивным бронхитом отчетливые признаки нарушения бронхиальной проходимости. Приблизительно у 30 % больных хроническим бронхитом на рентгенограммах грудной клетки выявляются признаки эмфиземы легких. При формировании легочного сердца имеют место выступание ствола легочной артерии на левом контуре сердечной тени, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических сосудов.

Проведению бронхографии у больных хроническим бронхитом желательно предпослать лечебно-диагностическую бронхоскопию, а при необходимости — курс санаций бронхиального дерева, что обеспечивает высокое качество бронхограмм. Последние позволяют выявить и документировать изменения в крупных, средних и мелких бронхах. Однако контрастирование мелких бронхов часто затруднено в связи с их обструкцией. Диагностическое значение бронхографии при хроническом бронхите ограничено. Этот метод скорее используется для дифференциальной диагностики, чем для подтверждения наличия заболевания.

В бронхографической картине преобладают симптомы, связанные с функциональными нарушениями и задержкой секрета в бронхах. У большинства больных, особенно на ранних стадиях заболевания, изменения на бронхограммах отсутствуют. При длительности заболевания свыше 15 лет они выявляются у 96,8% больных. К бронхографическим симптомам хронического бронхита относятся обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений, что создает картину «мертвого дерева». Заполнение бронхов контрастным веществом может быть неравномерным: наряду с полным контрастированием отдельных бронхов вплоть до мельчайших ветвей, выявляются зоны с отсутствием периферического заполнения. В крупных бронхиальных стволах может выявляться поперечная исчерченность и зазубренность контуров стенок, могут контрастироваться расширенные протоки бронхиальных желез.

Для определения наличия и степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости клинические признаки ее должны быть подтверждены результатами исследования функционального состояния системы дыхания. Практически речь идет о выявлении обструктивных нарушений легочной вентиляции. На ранних стадиях бронхиальной обструкции пневмотахометрическое и спирографическое исследования могут ее не выявить, так как поражение самых мелких бронхов и бронхиол может не влиять на кривую форсированного выдоха или повышение общего сопротивления, пока не будет полностью «перекрыт» просвет примерно половины мелких воздухоносных путей. Наиболее ранними диагностическими признаками в этом смысле являются неравномерное распределение вентиляции и ее влияние на альвеолярно-артериальный обмен.

Эти данные могут быть получены с помощью сравнительно более доступных конвекционных методов, позволяющих оценить структуру общей емкости легких: с увеличением ОЕЛ и ООЛ при нормальном или близком к норме Raw выявляются нарушения бронхиальной проходимости в основном на уровне мелких бронхов. Для диагностики неравномерности вентиляции, связанной с обструкцией мелких бронхов, когда объем форсированного выдоха не изменен, может быть использован также радиоактивный изотоп ксенона 133Хе, обладающий у-излучением. С возрастанием обструктивных изменений в бронхиальном дереве нарушения вентиляции выявляются и с помощью пневмотахометрии и спирографии. У большинства таких больных степень обструктивных нарушений варьирует от умеренной до значительной с уменьшением ООB в пределах от 74% до 35% должной величины и пробы Тиффно — от 59 до 40 % Одновременно обычно отмечается снижение максимальной вентиляции легких. ЖЕЛ может быть нормальной, но при длительном течении хронического бронхита также отмечается ее снижение. Одновременно возрастают ФОЕ и ОО. Статическая растяжимость легких может в этих случаях не изменяться, но динамическая растяжимость с увеличением частоты дыхания уменьшается. «Объем закрытия» воздушных путей возрастает.

Определить преимущественный уровень обструкции помогает совместная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. При преобладании обструкции на уровне крупных бронхов отмечается увеличение ООЛ, но ОЕЛ не возрастает. При преобладании периферической обструкции имеет место более значительный рост ООЛ при тех же значениях бронхиального сопротивления и увеличения ОЕЛ. При генерализованной обструкции снижается OOB и увеличивается бронхиальное сопротивление, постепенно формируется эмфизема в легких. Сочетание резко выраженной генерализованной обструкции со снижением диффузионной способности легких указывает на высокую вероятность (вторичной) легочной гипертензии.

Показатели вентиляции и механики дыхания могут улучшаться после фармакологической пробы (назначения бронхолитических препаратов), что свидетельствует о наличии спастического компонента обструкции дыхательных путей.

Умеренные, а иногда значительные обструктивные нарушения вентиляции могут протекать компенсированно и не сопровождаться стойкими нарушениями газового состава крови. Напряжение О2 и СО2 у таких больных сохраняется в нормальных пределах, и лишь после дозированной физической нагрузки может развиться гипоксемия, свидетельствующая о снижении дыхательных резервов. На более поздней стадии заболевания Нарушения вентиляции обычно носят смешанный характер; наряду с резкими обструктивными, наблюдаются и ограничительные нарушения, регистрируются выраженная неравномерность вентиляции, изменение вентиляционно-перфузионного соотношения и снижение диффузионной способности легких.

Дифференциальный диагноз

Классическая триада симптомов (кашель — мокрота — одышка) может, разумеется, иметь место при самой разнообразной легочной и не легочной патологии, поэтому она приобретает диагностическую ценность только при детальном расспросе больного, дающем возможность представить характерные детали каждого симптома, а также в сочетании с данными физикальных и инструментальных методов исследования. Дифференциальная диагностика хронического бронхита как первичного заболевания («первичный бронхит»), для которого характерно распространенное поражение, отграничивает его от вторичного («вторичный бронхит») при других заболеваниях, при которых поражение бронхов чаще имеет более локальный характер.

Проводя дифференциальный диагноз хронического бронхита и бронхоэктатической болезни, следует помнить о том, что бронхоэктазы — чаще всего локализованный процесс. Сопутствующий им локальный пневмосклероз обычно обусловливает рестриктивные (ограничительные) нарушения вентиляции. При бронхоэктатической болезни заболевание начинается обычно в детском возрасте после повторной кори, коклюша и других инфекций. Заболевание рано проявляется кашлем с гнойной мокротой. Вопрос о диагнозе решается при бронхографическом исследовании.

Дифференцирование хронического бронхита от туберкулезного поражения бронхов проводится с учетом клинических признаков туберкулезной интоксикации, данных бронхоскопического и бронхографического исследования, которые могут выявить локальный характер поражения бронхов (рубцы, свищи и пр.). Это целесообразно проводить с участием фтизиатра. Важное значение имеют поиски туберкулезных бактерий в мокроте, промывных водах бронхов, серологические методы диагностики туберкулеза, результаты применения туберкулостатических препаратов (diagnosis ex juvantibus).

У больных хроническим бронхитом, особенно у мужчин после 45 лет, длительно и много куривших ранее табак, следует иметь в виду возможность развития рака легкого. Диагностическое значение в этих случаях имеют усиление и изменение характера кашля (приступообразный, «надсадный», коклюшеподобный), появление прожилок крови в мокроте. Решающее значение имеют результаты рентгенологического исследования и бронхоскопии с забором для исследования цитологического и биопсийного материала. В неясных случаях необходимо совместное обсуждение больного с онкологом и фтизиатром, динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение.

Определенные трудности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

Хронический бронхит

Болезни легких