Главная

Пороки развития легких

Поражения легких при наследственных заболеваниях

Поражения бронхолегочной системы при первичных иммунодефицитных состояниях

Болезни лёгких

 

 

 

Пневмония острая

 

Путов Н.В.
Руководство по пульмонологии

 

Пневмония (pneumonia — от греч. pneumon — легкие) — заболевание, объединяющее группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике воспалительных, чаще инфекционных, процессов в легких с преимущественным поражением их респираторных отделов.

Классификация

В 1962 г. XV Всесоюзный съезд терапевтов утвердил предложенную Н. С. Молчановым классификацию острых пневмоний, которая получила широкое распространение. Однако с течением времени выяснились некоторые недостатки этой классификации. Так, в пей не учтены микоплазменные и аллергические пневмонии. Кроме того, в разделе, характеризующем острые пневмонии по клинико-морфологическим признакам, указана интерстициальная пневмония, которая как самостоятельная форма заболевания не встречается. Указанные недостатки устранены в классификации острой пневмонии, предложенной О. В. Коровиной.

Классификация острых пневмоний по Н. С. Молчанову (1962)

  • По этиологии:
    • бактериальная
    • вирусная и риккетсиозная
    • обусловленная физическими и химическими раздражителями
    • смешанная
  • по клинико-морфологическим признакам
    • паренхиматозные
    • крупозная
    • очаговая
      • интерстициальная
      • смешанная
  • по течению
    • остро текущая
    • затяжная

Классификация острых пневмоний по О. В. Коровиной (1978)

  • по этиологии
    • бактериальная (с указанием вида возбудителя)
    • вирусная
    • микоплазменная
    • смешанной природы (вирусно-бактериальная)
    • аллергическая (острый эозинофильный инфильтрат, синдром Леффлера)
    • обусловленная физико-химическими факторами
  • по патогенезу
    • первичная (у ранее здоровых лиц)
    • вторичная, как осложнение других заболеваний (например, у больного ХОЗЛ, аспирационная и др.)
  • по течению
    • остро текущая
    • затяжная (более 4 недель)
  • по клинико-рентгенологическим данным
    • паренхиматозная (долевая, очаговая)
    • интерстициальная (с преимущественным поражением перибронхиальной ткани)
    • по осложнениям
    • осложненная
    • неосложненная

В классификацию введено представление о первичной и вторичной острой пневмонии. Первичной острой пневмонией принято считать заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, приведших к пневмонии или способствовавших ее возникновению. Вторичная острая пневмония возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз, опухоль и др.), как осложнение инфекционных заболеваний, включая вирусные респираторные заболевания, как осложнение болезней сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, как осложнение хронических заболеваний различных органов и систем (почек, крови, обмена веществ и т. д.), снижающих устойчивость к инфекции.

Этиология

Патогенез острой пневмонии

Патологическая анатомия

 

Клиническая картина

Хорошо известно, что клиническая картина острой пневмонии отличается различной степенью выраженности общих проявлений заболевания и симптомов поражения легких и бронхов. Эти различия в значительной мере определяются характером возбудителя.

Пневмококковые пневмонии.

Издавна клинически яркую тяжелую форму острой пневмонии пневмококковой природы называли крупозной пневмонией (плевропневмонией). В современных условиях, как и ранее, эта форма пневмонии начинается внезапно, часто ознобом, иногда потрясающим, головной болью, болью в боку, усиливающейся при глубоком дыхании и кашле, одышкой, сухим кашлем, чувством разбитости, повышением температуры до 39-40°С. Боль в грудной клетке может быть настолько сильной, что больной задерживает дыхание, подавляет кашель. При локализации в нижних отделах и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Больной возбужден, иногда заторможен, бредит, иногда возникает картина острого психоза, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом.

Лицо больного бледное, лихорадочный румянец на стороне поражения, нередко раздувание крыльев носа при дыхании. У лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, хроническим бронхитом и у пожилых выраженный цианоз. Дыхание учащено до 30-40 в 1 минуту.

Физикальные признаки при крупозной пневмонии зависят от фазы и распространенности процесса. В процессе накопления экссудата в альвеолах, уменьшения воздушности пораженных участков и их уплотнения тимпанический оттенок перкуторного тона постепенно сменяется притуплением. Дыхательный шум в самом начале заболевания остается везикулярным, но несколько ослаблен из-за щажения при дыхании в связи с сильными болевыми ощущениями. Отмечается отставание при дыхании «больной» стороны грудной клетки. На 2-3 сутки болезни на высоте вдоха выслушивается крепитация. Из-за частого и поверхностного дыхания крепитацию нередко не удается услышать.

Иногда над зоной поражения можно определить наличие мелкопузырчатых влажных и сухих хрипов, особенно у больных хроническим бронхитом. В дальнейшем у большинства больных в области притупления перкуторного звука отмечается усиление голосового дрожания, выслушиваются бронхиальное дыхание, бронхофония, исчезает крепитация, выявляется шум трения плевры. Крупозная пневмония сопровождается сухим фибринозным плевритом (плевропневмония), реже — экссудативным.

С началом разжижения экссудата и восстановления аэрации альвеол уменьшается притупление перкуторного тона, ослабевает бронхиальное дыхание и опять появляется крепитация. В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменяется жестким, а затем везикулярным, исчезают укороченный перкуторный тон, усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Иногда в стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтрата появляются звонкие, мелкопузырчатые хрипы.

У ряда больных обнаруживается эмфизематозное расширение здорового легкого.

С самого начала заболевания появляется тахикардия (100-120 в 1 мин), длительное учащение пульса характеризует тяжелое течение крупозной пневмонии, которое сопровождается снижением артериального давления. Иногда увеличиваются размеры относительной сердечной тупости вправо за счет правого предсердия и правого желудочка и появляется акцент II тона на легочной артерии.

Наблюдаются также функциональные изменения органов пищеварения. В начале заболевания могут беспокоить тошнота, рвота, анорексия, задержка стула. Язык сухой и обложенный, живот вздут из-за метеоризма. При тяжелом течении появляется иктеричность склер и кожи, печень увеличивается в размерах, становится болезненной.

Изменения нервной системы отмечаются у всех больных и зависят от тяжести течения крупозной пневмонии. При легком течении они проявляются головной болью, бессонницей, а при тяжелом течении, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, появляются возбуждение, бред, симптомы острого психоза. Иногда с самого начала заболевания у больных развиваются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, гиперестезия кожи, помрачение сознания, сильная головная боль и пр.

Длительность лихорадочного периода, длительность и выраженность субъективных и объективных признаков очень вариабельны и зависят от состояния реактивности больного и проводимого лечения. Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться высокой несколько дней, затем снижаться критически (в течение 12-24 ч) или ли-тически (за 2-3 сут.). Одновременно со снижением температуры исчезают симптомы интоксикации и уменьшаются физикальные признаки крупозной пневмонии.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз, чаще умеренный, главным образом за счет нейтрофилов (80-90%). Содержание палочкоядерных нейтрофилов увеличивается до 6-30%. иногда отмечается сдвиг влево до юных и даже миелоцитов. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов. В более тяжелых случаях в протоплазме появляются включения, окрашивающиеся в голубой цвет,— тельца Дела. Уменьшается содержание эозинофилов и базофилов в крови, причем степень их снижения наиболее выражена у больных с тяжелым течением, причем эозинофилы могут полностью исчезнуть из периферической крови. Отмечаются лимфопения и некоторое увеличение содержания моноцитов, а также тромбоцитопения, которая сочетается с повышением уровня фибриногена. Наиболее выражены изменения этих показателей у больных с тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом. Усиливается гемокоагуляция и угнетается фибринолитическая активность крови, повышается содержание фибриногена, у некоторых больных это сочетается с тромбоцитопенией. Значительно увеличена СОЭ. Длительное сохранение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия и тромбоцитопения характерны для тяжелого течения заболевания и различных его осложнений (абсцедирование и др.). Резко повышены С-реактивный белок, белковые фракции крови, сиаловые кислоты, гаптоглобин. В мокроте, особенно до начала антибактериальной терапии, обнаруживается пневмококк. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, обусловленные токсическим поражением паренхимы почек.

Острый воспалительный процесс в легких сопровождается повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников. Уровень свободных 17-оксикортикостероидов в плазме крови и альдостерона в моче значительно повышен в острую фазу пневмонии с постепенным снижением по мере стихания процесса.

У больных крупозной пневмонией имеются значительные нарушения функции внешнего дыхания: снижены ЖЕЛ, МВЛ, повышены МОД и отношение ООЛ/ОЕЛ. У 2/3 больных снижены растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. По данным различных авторов, нарушения бронхиальной проходимости выявляются у 38-72% больных.

ЭКГ-изменения зависят от возраста больного и состояния миокарда до заболевания. У пожилых людей при заболевании крупозной пневмонией иногда отмечаются снижение вольтажа, отрицательный зубец Т во II и III отведениях, смещение ниже изоэлектрического уровня интервала S-Т. В тяжелых случаях могут возникать нарушения ритма из-за нарушения проводимости, экстрасистолии и даже мерцательная аритмия.

Несмотря на раннее назначение эффективной антибактериальной терапии, крупозная пневмония в большинстве случаев сохраняет ряд типичных для этого заболевания симптомов: значительную тяжесть течения, массивное полисегментарное поражение, частое вовлечение в воспалительный процесс плевры, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вместе с тем у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, при своевременном адекватном лечении крупозная пневмония протекает в настоящее время значительно легче, чем до применения антибиотиков.

Осложнения в остром периоде крупозной пневмонии чаще всего связаны с изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-аллергическим миокардитом.

Применение антибиотиков привело к уменьшению в 2-3 раза числа гнойных осложнений острой пневмонии. Однако при поздно начатом лечении и у лиц пожилого, старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, у алкоголиков крупозная пневмония протекает тяжело, сопровождается серьезными осложнениями (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит и др.).

При своевременном и рациональном лечении крупозная пневмония к концу 3-4 недели заканчивается полным выздоровлением. У лиц с тяжелым, осложненным течением заболевания возможен исход в карнификацию или в хроническую пневмонию. Летальность при крупозной пневмонии составляет 2,7-3%.

Наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмонии, какой является крупозная (плевропневмония), существуют пневмонии, вызываемые, по-видимому, другими штаммами пневмококка. Эти пневмонии нередко сопровождаются меньшей протяженностью поражения легочной ткани. Последнее обстоятельство определило существующее название очаговой пневмонии (бронхопневмонии). Нередко поражение легочной ткани имеет сливной характер и распространяется на 1—2 и более сегментов. Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных инфекционных заболеваний (чаще вирусных), хронических заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, болезней крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием. Условно может быть выделено три группы больных. В одних случаях (30-35%) отмечается отчетливая клиника острой пневмонии: лихорадка до 38-39°С, заложенность в груди, кашель с мокротой, выраженные признаки интоксикации и отчетливые физикальные изменения, причем степень выраженности физикальных изменений зависит от распространенности и локализации воспалительного процесса. В других случаях в клинике заболевания преобладают симптомы острого или обострения хронического бронхита. Последнее обстоятельство определяет столь распространенный диагноз — бронхопневмония, когда, наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации, отмечаются признаки бронхита и бронхиальной обструкции.

У 1/3 больных наблюдаются затрудненное дыхание, упорный малопродуктивный кашель. Эти больные представляют наибольшую трудность при разграничении острой пневмонии от обострения хронического бронхита. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной асимметрии физикальных данных (изменение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, более выраженная аускультативная симптоматика). Решающим в этих ситуациях является рентгенографическое исследование в 2-3 проекциях, свидетельствующее о наличии пневмонической инфильтрации. Большую часть больных этой группы составляют лица старше 40 лет, страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пневмония у этих пациентов течет с выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы — стойкой тахикардией, появлением у ряда больных признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

У третьей группы больных клиника заболевания стертая и проявлялась лишь упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет, прерываемый более высокими подъемами температуры, астенизация). Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы выявляются у единичных больных, у большинства имеются жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся постоянством.

Умеренный лейкоцитоз отмечается лишь у половины больных. Более характерны нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В тяжелых случаях — уменьшение эозинофилов. При выраженных явлениях интоксикации наблюдаются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Стафилококковая пневмония встречается редко, чаще в период эпидемии гриппа, и носит бронхогенный вторичный характер.

Тяжелое молниеносное течение наблюдается у детей, пожилых людей, ослабленных различными инфекциями или хроническими заболеваниями. Болезнь развивается остро: высокая лихорадка, спутанное сознание, кашель, боль в груди, одышка. На фоне притупления перкуторного звука и ослабленного дыхания над зоной поражения начинают выслушиваться звучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко сопутствующий плеврит. В дальнейшем определяются буллы и некротические полости с уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. Поражение часто одностороннее, имеет тенденцию к ограничению, нередко бывает прорыв в плевру с образованием пиопневмоторакса.

Стафилококковая пневмония гематогенного генеза нередко осложняет течение сепсиса. Клиническую картину обычно определяют основной очаг, явления общей интоксикации. При гематогенной стафилококковой пневмонии инфильтративная фаза пневмонии протекает незаметно, без выраженной клинической симптоматики. Лишь спустя несколько дней состояние резко ухудшается: появляются потрясающие ознобы, высокая лихорадка, одышка, боль в груди, сухой кашель, нарастающая дыхательная недостаточность. Пестрая картина при аускультации: участки ослабленного дыхания чередуются с амфорическим, выслушиваются звучные влажные хрипы. Часто возникает пневмоторакс, нередко — легочное кровотечение. Летальность остается высокой.

У пожилых людей, особенно с хроническим бронхитом, страдающих алкоголизмом, острая пневмония нередко вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae — фридлендеровская пневмония. Эта форма пневмонии характеризуется тяжестью течения, обширным и прогрессирующим поражением легочной ткани, наклонностью к гнойным осложнениям (абсцедирование, эмпиема плевры). Несмотря на массивную антибактериальную терапию, процент летальных исходов остается высоким.

Стрептококковые пневмонии в последние годы встречаются редко и в большинстве случаев оказываются осложнением кори, коклюша, гриппа и других острых респираторных или хронических болезней легких. Бронхогенное распространение инфекции приводит к появлению мелких очагов пневмонии вначале в пределах одного сегмента с быстрым распространением инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов. Поражаются главным образом нижние доли легких. Стрептококковая пневмония начинается остро с повторных ознобов, лихорадки, выраженной интоксикации, болей в боку и кашля с отделением жидкой мокроты с прожилками крови, содержащей большое количество стрептококков. Заболевание в 50-70% случаев осложняется экссудативным плевритом. Признаки плеврита появляются на 2-3 сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом экссудате содержится большое количество стрептококков. Характерен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом нейтрофильной формулы влево. В 10-15% случаев обнаруживается бактериемия.

Предположительный диагноз стрептококковой пневмонии может быть поставлен у больных, у которых очаговая пневмония быстро осложнялась экссудативным плевритом. Этот диагноз подтверждается обнаружением стрептококков в мокроте и становится несомненным при выделении чистой культуры стрептококка из крови или из плевральной жидкости. Ретроспективно диагноз может быть подтвержден по динамике титров стрептолизина О.

Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa (палочкой синегнойной), возникает преимущественно у ослабленных больных, после операции на сердце и легких, у лиц, длительно и нецелесообразно лечившихся антибиотиками. Заболевание протекает тяжело, со склонностью к диссеминации и абсцедированию, нередко осложняется пиопневмотораксом. Диагноз подтверждается на основании обнаружения возбудителя в трахеобронхиальном содержимом.

Коли-пневмония за последнее десятилетие стала возникать значительно чаще. Острые пневмонии, вызванные кишечной палочкой, в основном развиваются у больных злокачественными опухолями, сахарным диабетом, сердечной и почечной недостаточностью, тяжелыми болезнями нервной системы, пневмосклерозом. Возникновению коли-пневмонии способствует длительное лечение кортикостероидами, антиметаболическими препаратами, пенициллином, тетрациклином или комбинацией антибиотиков. Болезнь начинается остро или постепенно. Коллапс нередко является первым проявлением остро протекающих коли-пневмоний.

Нижние доли поражаются чаще, чем верхние. Абсцедирование встречается редко. Появление лихорадки, кашля и признаков пневмонии у лиц, длительно получающих антибактериальные препараты, служит основанием для предположения о возможном возникновении коли-пневмонии. В мокроте таких больных имеется много грамотрицательных бацилл. Бактериемия встречается у 15-20%. У 1/3 больных определяется лейкоцитоз, а у остальных — нормальное число лейкоцитов.

Пневмония, вызванная бациллой Пфейффера, начинается, как правило, остро, протекает с высокой температурой, но заканчивается благоприятно.

Пневмония, вызванная протеем, начинается незаметно, протекает с умеренной лихорадкой, незначительным лейкоцитозом, но она часто осложняется абсцедированием.

Нередко острая пневмония возникает при застойных явлениях в легких (гипостатическая пневмония), она развивается постепенно, характеризуется вялым течением и стертой клинической симптоматикой. На фоне нарастающих явлений декомпенсации иногда отмечается субфебрильная температура, изменяется характер мокроты (становится слизисто-гнойной), физикальные изменения могут быть нечеткими. Подтверждают диагноз рентгенографическое исследование и лабораторные признаки активного воспалительного процесса.

Рентгенологическая картина

Течение

За последние десятилетия всеми исследователями отмечается нередкое затяжное разрешение острых пневмоний, особенно крупозной пневмонии. Причин этому много: несвоевременно начатая и нерациональная терапия, изменение иммунобиологических реакций организма как в процессе заболевания, так и в результате предшествующих сопутствующих заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазии и др.), очаговой инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит), различные профессиональные вредности, курение. Наклонность к затяжному характеру течения острой пневмонии чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста.

Затяжное течение пневмонии, как правило, связано и с развитием различных осложнений. При крупозной пневмонии чаще наблюдаются абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит, инфекционно-аллергический миокардит, поражение почек.

Остаточные явления после перенесенного заболевания (жесткое дыхание, сухие хрипы, перибронхиальные изменения, нарушение химического состава крови) могут сохраняться длительное время — до 6 месяцев и более, после чего наступает полное выздоровление. После затяжного осложненного течения нередко наблюдается исход в пневмосклероз или карнификацию после крупозной пневмонии, в редких случаях заболевание переходит в хроническую пневмонию (1-2%).

Дифференциальная диагностика

Лечение и профилактика острой пневмонии

 

 

Болезни легких